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关键词：关节镜；腕骨；月骨无菌性坏死；滑膜炎；期刊发表
1 、病例资料
患者男，65岁，因右腕关节疼痛、活动受限1年入院。1年前患者无明显诱因出现右腕关节疼痛、活动受限，无麻木症状，不能持重物，活动后疼痛加重，休息后缓解，期间于当地医院给予止痛药物、局部理疗等治疗，症状无明显好转，并进行性加重。入院查体：右腕关节轻度肿胀，关节背侧压痛阳性，未触及包块及波动感。关节活动范围：屈30°、伸30°、内收10°、外展10°，握力较左侧降低，右手各指活动、血运及感觉无异常。X线及CT检查示：右侧月骨囊性变，考虑月骨坏死。入院后完善术前检查，排除手术禁忌，择期在臂丛神经阻滞麻醉下行关节镜下右腕滑膜切除+近排腕骨切除术。术中见关节内滑膜增生，呈铁锈色，舟骨及尺桡骨关节软骨部分损伤，月骨明显变软，软骨脱落呈Ⅳ度损伤，行增生的滑膜组织和近排腕骨（舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨）切除术；术中诊断为右腕关节滑膜炎、右腕月骨无菌性坏死；术后1周拍片见近排腕骨切除；术后病理检查结果示：滑膜乳头状增生，滑膜细胞色素沉着，慢性炎细胞浸润；病理诊断：慢性色素性滑膜炎（图1-8）。
2 、结果
患者入院诊断为月骨缺血性坏死，行关节镜手术治疗，术中发现月骨坏死合并色素沉着绒毛结节性滑膜炎，行近排腕骨切除＋滑膜切除术。相比传统开放手术，镜下可完整切除病变滑膜，保留腕骨间韧带，替代了传统手术中腕骨切除后肌腱填充，术后不需给予石膏外固定，最大限度地保留腕关节功能及腕关节稳定性。关节镜技术是微创技术，能使患者以最小的发病率和较少的并发症快速康复，并产生良好的远期效果。目前，患者5年随访显示右腕关节恢复良好，腕关节活动时无疼痛不适，腕关节活动范围：屈60°，伸45°，内收20°，外展20°，右手握力、活动度较术前明显改善（图6），仍从事原工作。
3 、讨论
色素沉着绒毛结节性滑膜炎(pigmentedvil-lonodularsynovitis，PVNS)是一种多发于关节、腱鞘和滑囊等部位滑膜增殖性疾病[1-3]。虽然该病是一种良性疾病，但具有侵袭周围组织和复发的风险。我国PVNS发病率统计显示，20～40岁的女性高发，男女比例为1∶1.78，部位多位于髋、膝关节[4]。其中，膝关节发病率为63%～73.84%，髋关节发病率为
18.14%～23%，腕关节发病率仅为0%～2.5%[5]。本例患者为老年男性，65岁，实属少见。PVNS的病因尚不明确，Jaffe认为该病是一种炎症反应。目前，PVNS病因假说包括反复创伤和出血、病因不明确的良性肿瘤、滑膜炎性增生、脂质局部代谢异常等[6]。
PVNS有导致骨侵蚀的风险，但它的作用机制尚不清楚，目前主要集中在两个方面：一是滑膜的过度增生导致关节内的压力过大，二是因滑膜释放了某种物质，破坏周围软组织、软骨和关节周围骨质导致骨侵蚀。PVNS的病理组织学特点是含铁血黄素的沉积、滑膜绒毛结节状增生，显微镜下可见低密度绒毛结节状滑膜增生。该病的临床表现没有特异性，现阶段的治疗方式为手术切除，包括：开放性手术切除和关节镜下手术切除，但二者的治疗结果和预后仍存在很大争议。无论哪种手术方式，应综合考虑所有因素后进行选择，术后再辅以有效的综合治疗，以减少关节的破坏和术后的复发率，改善术后关节活动度及功能，提高患者的生活质量。本例病理检查剖面为灰黄色，镜下可见滑膜乳头状增生，滑膜细胞色素沉着，慢性炎细胞浸润。
1939年Stamn首先开展近排腕骨切除术，是将近排三块腕骨(舟骨、月骨和三角骨)切除，术中注意保护头骨近端、桡骨远端关节面免受损伤，修复桡腕背侧韧带以保证腕关节的稳定性，而新的腕关节由远排腕骨中的头状骨近极和桡骨远端的月骨凹组成[7]，用于治疗陈旧性腕骨骨折和脱位、月骨缺血性坏死。但是，切除近排腕骨后新的腕关节两关节面是否符合解剖生理特征，两关节面之间的适合度如何，目前尚没有解剖学依据来证明。
1920年KenjiTakagi教授首先报道了关节镜手术，但是当时没有适合小关节使用的关节镜器械，直至1979年小关节关节镜手术才被熟练应用。初期腕关节镜作用主要是做探查以明确诊断，现阶段已经成腕关节疾病诊断和治疗的主要工具之一，并在临床上广泛应用，特别是随着较小的咬切钳、带吸引的刨削器和磨钻的发展，使镜下骨骼和软组织的切除更加容易。关节镜的放大作用可使术者直观、清晰地看到病变局部解剖部位。当然，除了能获得放大的影像外，通过探针触诊可以获得对腕关节病变的动态和静态评估。
腕关节镜技术的进步为腕关节相关疾病诊治提供了全新的、更加微创和更为有效的途径，已成为诊断和治疗关节内病变的金标准。镜下医师可以直观地对关节软骨、滑膜、囊肿、韧带和关节内骨折以及三角纤维软骨盘进行评估并获得准确的临床诊断。同时，它还可以在关节镜下行滑膜切除、韧带的修复与重建、三角纤维软骨盘的修整或直接行镜下缝合、囊肿的切除和剥脱软骨的清理等手术[8-10]。
Bain等[11]将月骨坏死分为四期。Ⅰ期：月骨坏死关节面仅累及桡骨关节面；Ⅱ期：月骨坏死关节面仅累及头状骨关节面；Ⅲ期：月骨坏死关节面累及桡骨和头状骨关节面；Ⅳ期：所有月骨关节面均累及。本例月骨坏死根据X线及CT表现已达Ⅲ期[10，11]。
参考文献：
1、肖聪，黄富国.月骨缺血性坏死治疗进展[J].中国修复重建外科杂志，2011，(3)：369-372.
2、DocquierPL,TraoreA,HugonS.Kienbǒck’sdiseaeina6-year-oldboy[J].ActaOrthopBelgica,2009,75(6):832-835.
3、崔天娇，宣昭鹏，路来金.腕关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎2例并文献复习[J].中国地方病防治杂志，2015，(5)：396-397.
4、Guo Pingxie,Nan Jiang,Chong Xiang liang,et al.PigmentedVillonodular Synovitis:A Ｒetrospective MulticenterStudy of 237 Cases[J].Plos ONE,2015,10(3):e0121451.
1 、病例资料
患者男，65岁，因右腕关节疼痛、活动受限1年入院。1年前患者无明显诱因出现右腕关节疼痛、活动受限，无麻木症状，不能持重物，活动后疼痛加重，休息后缓解，期间于当地医院给予止痛药物、局部理疗等治疗，症状无明显好转，并进行性加重。入院查体：右腕关节轻度肿胀，关节背侧压痛阳性，未触及包块及波动感。关节活动范围：屈30°、伸30°、内收10°、外展10°，握力较左侧降低，右手各指活动、血运及感觉无异常。X线及CT检查示：右侧月骨囊性变，考虑月骨坏死。入院后完善术前检查，排除手术禁忌，择期在臂丛神经阻滞麻醉下行关节镜下右腕滑膜切除+近排腕骨切除术。术中见关节内滑膜增生，呈铁锈色，舟骨及尺桡骨关节软骨部分损伤，月骨明显变软，软骨脱落呈Ⅳ度损伤，行增生的滑膜组织和近排腕骨（舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨）切除术；术中诊断为右腕关节滑膜炎、右腕月骨无菌性坏死；术后1周拍片见近排腕骨切除；术后病理检查结果示：滑膜乳头状增生，滑膜细胞色素沉着，慢性炎细胞浸润；病理诊断：慢性色素性滑膜炎（图1-8）。
2 、结果
患者入院诊断为月骨缺血性坏死，行关节镜手术治疗，术中发现月骨坏死合并色素沉着绒毛结节性滑膜炎，行近排腕骨切除＋滑膜切除术。相比传统开放手术，镜下可完整切除病变滑膜，保留腕骨间韧带，替代了传统手术中腕骨切除后肌腱填充，术后不需给予石膏外固定，最大限度地保留腕关节功能及腕关节稳定性。关节镜技术是微创技术，能使患者以最小的发病率和较少的并发症快速康复，并产生良好的远期效果。目前，患者5年随访显示右腕关节恢复良好，腕关节活动时无疼痛不适，腕关节活动范围：屈60°，伸45°，内收20°，外展20°，右手握力、活动度较术前明显改善（图6），仍从事原工作。
3 、讨论
色素沉着绒毛结节性滑膜炎(pigmentedvil-lonodularsynovitis，PVNS)是一种多发于关节、腱鞘和滑囊等部位滑膜增殖性疾病[1-3]。虽然该病是一种良性疾病，但具有侵袭周围组织和复发的风险。我国PVNS发病率统计显示，20～40岁的女性高发，男女比例为1∶1.78，部位多位于髋、膝关节[4]。其中，膝关节发病率为63%～73.84%，髋关节发病率为
18.14%～23%，腕关节发病率仅为0%～2.5%[5]。本例患者为老年男性，65岁，实属少见。PVNS的病因尚不明确，Jaffe认为该病是一种炎症反应。目前，PVNS病因假说包括反复创伤和出血、病因不明确的良性肿瘤、滑膜炎性增生、脂质局部代谢异常等[6]。
PVNS有导致骨侵蚀的风险，但它的作用机制尚不清楚，目前主要集中在两个方面：一是滑膜的过度增生导致关节内的压力过大，二是因滑膜释放了某种物质，破坏周围软组织、软骨和关节周围骨质导致骨侵蚀。PVNS的病理组织学特点是含铁血黄素的沉积、滑膜绒毛结节状增生，显微镜下可见低密度绒毛结节状滑膜增生。该病的临床表现没有特异性，现阶段的治疗方式为手术切除，包括：开放性手术切除和关节镜下手术切除，但二者的治疗结果和预后仍存在很大争议。无论哪种手术方式，应综合考虑所有因素后进行选择，术后再辅以有效的综合治疗，以减少关节的破坏和术后的复发率，改善术后关节活动度及功能，提高患者的生活质量。本例病理检查剖面为灰黄色，镜下可见滑膜乳头状增生，滑膜细胞色素沉着，慢性炎细胞浸润。
1939年Stamn首先开展近排腕骨切除术，是将近排三块腕骨(舟骨、月骨和三角骨)切除，术中注意保护头骨近端、桡骨远端关节面免受损伤，修复桡腕背侧韧带以保证腕关节的稳定性，而新的腕关节由远排腕骨中的头状骨近极和桡骨远端的月骨凹组成[7]，用于治疗陈旧性腕骨骨折和脱位、月骨缺血性坏死。但是，切除近排腕骨后新的腕关节两关节面是否符合解剖生理特征，两关节面之间的适合度如何，目前尚没有解剖学依据来证明。
1920年KenjiTakagi教授首先报道了关节镜手术，但是当时没有适合小关节使用的关节镜器械，直至1979年小关节关节镜手术才被熟练应用。初期腕关节镜作用主要是做探查以明确诊断，现阶段已经成腕关节疾病诊断和治疗的主要工具之一，并在临床上广泛应用，特别是随着较小的咬切钳、带吸引的刨削器和磨钻的发展，使镜下骨骼和软组织的切除更加容易。关节镜的放大作用可使术者直观、清晰地看到病变局部解剖部位。当然，除了能获得放大的影像外，通过探针触诊可以获得对腕关节病变的动态和静态评估。
腕关节镜技术的进步为腕关节相关疾病诊治提供了全新的、更加微创和更为有效的途径，已成为诊断和治疗关节内病变的金标准。镜下医师可以直观地对关节软骨、滑膜、囊肿、韧带和关节内骨折以及三角纤维软骨盘进行评估并获得准确的临床诊断。同时，它还可以在关节镜下行滑膜切除、韧带的修复与重建、三角纤维软骨盘的修整或直接行镜下缝合、囊肿的切除和剥脱软骨的清理等手术[8-10]。
Bain等[11]将月骨坏死分为四期。Ⅰ期：月骨坏死关节面仅累及桡骨关节面；Ⅱ期：月骨坏死关节面仅累及头状骨关节面；Ⅲ期：月骨坏死关节面累及桡骨和头状骨关节面；Ⅳ期：所有月骨关节面均累及。本例月骨坏死根据X线及CT表现已达Ⅲ期[10，11]。
参考文献：
1、肖聪，黄富国.月骨缺血性坏死治疗进展[J].中国修复重建外科杂志，2011，(3)：369-372.
2、DocquierPL,TraoreA,HugonS.Kienbǒck’sdiseaeina6-year-oldboy[J].ActaOrthopBelgica,2009,75(6):832-835.
3、崔天娇，宣昭鹏，路来金.腕关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎2例并文献复习[J].中国地方病防治杂志，2015，(5)：396-397.
4、Guo Pingxie,Nan Jiang,Chong Xiang liang,et al.PigmentedVillonodular Synovitis:A Ｒetrospective MulticenterStudy of 237 Cases[J].Plos ONE,2015,10(3):e0121451.
5、Xia mei ma,Guo dong shi,Chun yan xia,et al.PigmentedVillonodular Synovitis: A Ｒetrospective Study of sventyfive Cases ( eighty one joints) [J].Inernational Orthopaedics,2013,37(6):1165-1170.
6、洪志楠，何伟.髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的研究进展[J].中国矫形外科杂志，2016，24(9)：817-821．
7、王云亭，李子荣.近排腕骨切除术[J].中日友好医院学报，2000，14(5)：287-290.
8、赵力，黄竟敏，费起礼.应用腕关节镜技术诊治腕部疾病[J].实用手外科杂，2002，16(4)：202-203.
9、褚云峰，王全震，万圣祥，等.腕关节镜辅助下治疗复杂桡骨远端关节内粉碎性骨折[J].实用手外科杂志，2017，31（4）：417-419.
10、陆剑锋，朱晓波，祁连港，等.腕关节镜下治疗三角纤维软骨复合体损伤的临床疗效分析[J].实用手外科杂志，2017，31（4）：411-413.
11、Bain G I,Begg M.Arthroscopic assessment and classi cationof Kienbock’s disease [J].Tech Hand Up ExtremSurg,2006,10(1):8-13．
7、王云亭，李子荣.近排腕骨切除术[J].中日友好医院学报，2000，14(5)：287-290.
8、赵力，黄竟敏，费起礼.应用腕关节镜技术诊治腕部疾病[J].实用手外科杂，2002，16(4)：202-203.
9、褚云峰，王全震，万圣祥，等.腕关节镜辅助下治疗复杂桡骨远端关节内粉碎性骨折[J].实用手外科杂志，2017，31（4）：417-419.
10、陆剑锋，朱晓波，祁连港，等.腕关节镜下治疗三角纤维软骨复合体损伤的临床疗效分析[J].实用手外科杂志，2017，31（4）：411-413.
11、Bain G I,Begg M.Arthroscopic assessment and classi cationof Kienbock’s disease [J].Tech Hand Up ExtremSurg,2006,10(1):8-13．
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