【摘要】目的分析动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后迟发性脑缺血的临床影响。 方法2016年5月至2019年6月期间，回顾性连续纳入在本院接受治疗的190例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，分析迟发性脑缺血的影响因素及不同时间内血栓最大振幅（MA）值和凝血指数（CI）值的变化。 结果迟发性脑缺血独立危险因素为低钠血症、低白蛋白血症、改良Fisher分级≥Ⅲ级、Hunt-Hess分级≥Ⅲ级及WFNS分级≥Ⅳ级。在PBD5、PBD10和PBD15时，观察组的MA值和CI值明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），而在PBD1时，两组MA和CI值差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论MA值和CI值可有效预测迟发性脑缺血的发生情况。而低钠血症、低血红蛋白、手术时机及脑水肿等是迟发性脑缺血的独立危险因素。
【关键词】动脉瘤性蛛网膜下腔出血；迟发性脑缺血；危险因素；论文发表 
       动脉瘤性蛛网膜下腔出血主要的并发症为迟发性脑缺血^[1]。目前对疾病早期的诊断缺乏有效的预测指标。迟发性脑缺血与凝血功能异常息息相关，而机体凝血状态变化主要由血栓弹力图表示。因此，应用血栓弹力图对患者凝血功能的动态监测在临床诊断中具有重要的价值。

1.1 一般资料
       2016年5月至2019年6月，回顾性连续纳入在本院接受治疗的190例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者。纳入标准：①确诊为迟发性脑缺血患者；②年龄在18周岁及以上。排除标准：①合并严重肝肾功能障碍者；②合并重症感染或肿瘤者。男性患者100例，女性患者90例，年龄范围18~75岁，平均年龄（53.26±4.38）岁。
1.2  方法
       ①分组：对照组为非迟发性脑缺血患者（114例），观察组为迟发性脑缺血患者（76例）；②标本采集：动脉瘤性蛛网膜下腔出血后的第1、5、10及15天时，分别取空腹静脉晨血3ml，备用；③血栓弹力图检测：应用血栓弹力图仪（生产厂家：北京乐普医疗科技有限责任公司；型号：CFMSLEPU-8880）对扫描检测血液样本的MA值及CI值。
1.3 观察指标
       观察两组患者脑水肿、低白蛋白血症、低钠血症、糖尿病等危险因素。

1.4  统计学方法
       SPSS17.0统计分析，计量资料采用t检验处理，以（xˉ±s）表示；计数资料采用χ2检验处理，以例（%）表示。若P＜0.05时，则结果有统计学意义。

2.1 两组患者危险因素比较分析
    两组患者的性别、年龄、糖尿病和高血压无显著性差异（P＞0.05）；观察组和对照组的低钠血症（68.4%vs40.4%）、低血红蛋白（57.9%vs30.7%）、改良Fisher分级≥Ⅲ级（71.1%vs24.6）、Hunt-Hess分级≥Ⅲ级（60.4%vs18.4%）、WFNS分级＜Ⅲ级（39.5%vs60.5%）、动脉肿瘤发生于大脑中动脉（39.5%vs52.7%）、手术时机为4~7天（53.9%vs17.5%）及脑水肿（30.3%vs13.2%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 迟发性脑缺血的多因素分析
       迟发性脑缺血独立危险因素为低钠血症、低白蛋白血症、改良Fisher分级≥Ⅲ级、Hunt-Hess分级≥Ⅲ级及WFNS分级≥Ⅳ级。见表1。

表1迟发性脑缺血的多因素分析

2.3 两组患者不同时间点MA、CI 值的

      混合效应模型结果分析PBD1时，两组患者的MA值和CI值无显著性差异（P＞0.05）；在PBD5、PBD10和PBD15时，观察组的MA值和CI值明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。






表2 两组患者不同时间点MA、CI 值的混合效应模型结果
3 、讨论
       迟发性脑缺血是动脉瘤性蛛网膜下腔出血的并发症之一^[2]。迟发性脑缺血是因凝血功能亢进及血液粘稠度升高引起的血管狭窄所致，具有较高的死亡率。据研究，血栓弹力图可对凝血功能动态监测，无需特殊处理血样，可准确反映凝血异常情况。
       Hunt-Hess分级与缺血的耐受性呈负相关，而对于分级高的患者，若脑血流灌注不足则容易导致迟发性脑缺血^[3]。同时，脑损伤严重程度随WFNS分级的增加而增加。本研究显示，迟发性脑缺血Hunt-Hess分级≥Ⅲ级及WFNS分级≥Ⅳ级患者发生率明显高于非迟发性脑缺血患者。血白蛋白不但可以保护脑组织，而且可黏附于中性粒细胞，并诱导内皮细胞释放大量舒张因子，改善脑缺血区的血液循环，减少脑水肿及微血栓的发生率^[4]。而低钠血症患者的细胞外液体量较少，且渗透压较低，血容量明显不足，增加脑缺血发生率。本研究显示，迟发性脑缺血患者低蛋白白血症、低血红蛋白及低钠血症的比率明显高于非迟发性脑缺血患者。因此，低钠血症、低血红蛋白等因素增加迟发性脑缺血发生风险。

       本研究显示，迟发性脑缺血和非迟发性脑缺血的MA值和CI值在各个时间点（PBD1除外）均有统计学意义，且随发病时间的推移，各组内的MA值和CI值不断升高。但是，迟发性脑缺血患者明显高于非迟发性脑缺血患者，证明动脉瘤性蛛网膜下腔出血导致凝血亢进，而凝血功能异常与迟发性脑缺血息息相关。在发病5天后，迟发性脑缺血患者的
MA值为（70.25±4.36）mm，超过正常值70mm，而发病10天后，其CI值为（3.67±0.56），超过正常值3。由此推测，迟发性脑缺血持续高凝的原因可能是早期血小板过度亢进导致的。因此，早期监测MA值变化可对凝血异常进行判断^[5]。
       综上所述，MA值和CI值可有效预测迟发性脑缺血的发生情况。而低钠血症、低血红蛋白、手术时机及脑水肿等是迟发性脑缺血的独立危险因素。

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