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正文

同期双侧胸腔镜手术在肺癌外科治疗中的应用价值

摘要  目的:探讨同期双侧胸腔镜手术(VATS)治疗肺癌合并对侧孤立性肺结节(SPN)疾病的安全性和可行性。方法:选取我科 2010 年 8 月至 2014 年 9 月间行VATS 在双侧胸腔同期手术中应用治疗肺癌合并对侧SPN 病例 92 例,统计手术方式,手术时间、失血量、淋巴结清扫个数及术后并发症发生率、呼吸机使用时间、拔胸管时间、住院时间等;监测术前、术后 1 d、3 d 和 7 d 动脉血气指标,比较动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、血氧饱和度(SpO2)的变化;定期随访。结果:本组 92 例患者,孤立性肺结节侧手术 91 例顺利行VATS 手术,1 例中转开胸,14 例为恶性肿瘤,78 为良性病变,平均手术时间:(180±40)min,平均失血量:(70±12)mL;主要病变侧均行肺癌根治术,肺叶切除术 85 例,肺段切除术 7 例,平均手术时间:(140±50)min,平均失血量(53±30) mL,平均淋巴结清扫个数:(17±3) 枚。胸管拔除时间平均(3. 0±1. 5) d,无长期肺漏气病例,平均住院时间(13. 0±2. 5) d。PaO2 术后 1 d 和 3 d 较术前均有显著降低(F=320. 56,P<0. 05;F=136. 58,P<0. 05),SpO2 术后 1 d 较术前显著降低(F=190. 24,P<0. 05)。术后 2 例肺部感染,1 例呼吸衰竭、气管切开,无围手术期死亡。术后随访 3 年,1,2,3 年生存率分别为 100%,91. 4% 和 72. 5%。结论:同期双侧胸腔镜手术治疗肺癌合并对侧孤立性肺结节疾病安全、可行,应严格把握适应证。同期手术准确的诊断和分期,为此类患者提供了“个体化”最佳治疗方案,值得推广。
关键词:胸腔镜手术;同期双侧手术;肺癌;孤立性肺结节
        随着影像学技术的发展,高分辨率螺旋 CT 扫描技术和PET‐CT 检查的推广,以及体检意识的逐渐深化,越来越多的孤立性肺结(solitary pulmo‐ nary nodule,SPN)(直径≤2 cm)和磨玻璃样病变(ground‐glass opacity,GGO)等被筛查出来,而一侧肺癌合并对侧肺小病灶的病例临床上也越来越多见,给胸外科医生带来新的问题和挑战。对于该类患者常不易明确小结节是否为转移灶,应该行肺部原发病灶切除还是作为Ⅳ期肺癌仅行放、化疗,是亟需解决的问题。随着胸腔镜(video ‐ assisted tho‐ racic surgery,VATS)技术的发展,其微创的巨大优势已得到广泛的认可,VATS 同期手术能否解决肺癌合并对侧肺 SPN 的外科治疗问题? 我科自 2010 年 8 月至 2014 年 9 月间应用VATS 双侧胸腔同期手术治疗此类疾病 92 例,疗效满意,报道如下。
一、资料与方法
1、一般资料   2010 年 8 月至 2014 年 9 月间我科共手术治疗一侧肺癌合并对侧肺SPN 病例 203 例, 术前主要病变侧肿瘤均有病理诊断(纤支镜,EBUS或经皮肺穿刺活检),为非小细胞肺癌,而对侧 SPN 术前均无明确病理诊断。 排除条件 :SPN 侧行VATS 楔形切除或肺段切除术,术中病理考虑为转移性癌结节而终止手术仅行单侧胸腔手术。最后共入组 92 例。
     本组男性 59 例,女性 33 例,平均年龄(56. 2±4. 5)岁,入院主要症状为咳嗽、咳痰、胸闷及咯血, 病程时间 2~14(6. 0±2. 5)月。主要病变侧肿瘤: 病理为鳞癌 45 例,腺癌 47 例;T1 期 51 例,T2 期 41例;中央型 39 例,外周型 53 例。SPN 侧肿瘤:直径<2 cm 68 例,2~3 cm 24 例;均为外周型。具体见表 1。术前行全身PET 检查或头部CT、腹部 B 超和骨扫描示其他部位未见远处转移。心肺功能评估无明显手术禁忌,肺功能均第一秒用力呼气容积(FEV1)(≥1. 8 L,FEV1%≥60%,每分钟最大通气 量(MVV)≥60%,临 床肺功能至少可步行登 3层楼。
2、手术方法及术后管理   所有病例均双腔气管插管,静脉吸入复合麻醉。先侧卧位行 SPN 侧手术,该侧均行 VATS 手术;一侧术毕重新翻身对侧卧位行对侧肺癌根治术。
       SPN 侧 VATS 手术入路初期为“ 三孔”或“ 四孔”,即镜孔为腋中线第 7 肋间,主操作孔位于腋前线 4 肋间,副操作孔位于腋后线与肩胛线间 7 肋间, 必要时加辅助孔位于腋前线 6 肋间。后期多采用“单操作孔”或“单孔”,前者镜孔为腋中线第 7 肋间,操作孔位于腋前、中线间第 5 肋间,后者则仅腋中线第 5 或 6 肋间 3~4 cm 单孔。对于较表浅、CT 示密度高的SPN,术中肺萎陷后通过观察胸膜下结节稍突出肺表面或胸膜凹陷 征,或用卵圆钳在肺表面滑动或轻夹,感触结节感,或在切口附近区域的结节直接用手指触摸等方法多可定位,行楔形切除后术中快速冰冻切片病理检查,为良性者则结束该侧手术,重新翻身行对侧手术;为恶性肿瘤且与对侧肺癌类型不同者,再行淋巴结术中快检为阴性者,则行解剖性肺段切除术+ 该侧系统性淋巴结清扫术(本组有 3 例);若淋巴结快检为阳性者,则行肺叶切除术+ 该侧系统性淋巴结清扫术(本组 11 例)。
       对于非表浅、CT 显示不宜行楔形切除的SPN, 术前通过薄层、高分辨率 CT 及三维重建CT 等技术精准定位靶段,直接行 VATS 靶段切除术,术中行SPN  快速病检,为良性者则结束该侧手术(本组有25 例)。一侧术毕重新翻身对侧手术。
       对侧肺癌根治术依术前评估,适合 VATS 者则行VATS 肺叶切除术或肺段切除术,VATS 入路的选择和变化与 SPN 侧相同;不宜 VATS 者则开放手术,该侧均行系统性淋巴结清扫术。
       术后鼓励咳嗽,早期活动,加强排痰,必要时积极床边纤支镜吸痰,加强抗感染治疗。保持双侧胸腔引流管通畅,我们采用 16#胃管为胸腔引流管,引流少于 200 mL,肺复张良好即拔除引流管。出院后定期电话随访、门诊随访或网站随访。
3、  统计及监测指标 统计双侧手术方式,手术时间,失血量、淋巴结清扫个数等术中数据;统计术后呼吸机使用时间、并发症发生率、拔胸管时间、住院时间等;所有患者于术前、术后 1,3 和 7 d 分别行动脉血气检查,比较动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、血氧饱和度(SpO2)的变化;随访 1,2 和 3 年生存率。
4、  统计学分析    统计及监测数据用均数± 标准差描述,术后与术前血气指标间的比较采用重复测量方差分析。应用 SPSS 17. 0 软件进行统计学处理,以 P<0. 05 为差异有统计学意义。
二、结果
1、 手术结果 本组 92 例患者 SPN 侧手术 91 例顺利行 VATS 肺楔形切除术或肺段切除术,1 例中转开胸(对侧行 VATS 肺叶切除术),其中 14 例病理为恶性肿瘤:5 例为鳞癌(对侧为腺癌),6 例为腺癌(对侧为鳞癌),3 例为大细胞癌(对侧为非小细胞肺癌),均为双原发癌。78 例病理为良性病变:慢性肉芽肿 35 例,炎性增生 21 例,淀粉样变 6 例,纤维瘤 16例。手术方式包括:左下基底段切除 7 例,右下基底段切除 6 例,左下背段切除 5 例,右上后段切除 2 例, 左下内前基底段切除 1 例等,具体术式见表 1。平均手术时间 :(180±40)min,平 均失血量 :(70±12)mL。
VATS 解剖性肺段切除术式_文章发表







表 1 本组病例VATS 解剖性肺段切除具体术式




















表 2   本组病例一般临床资料及结果
      本组 92 例主要病变侧均行肺癌根治术,其中肺叶切除术 85 例,肺段切除术 7 例;VATS 36 例,开放56 例 ;平 均手术时 间(140±50)min,平 均失血量(53±30)mL,平均淋巴结清扫个数(17±3)枚。术后病理:鳞癌 45 例,腺癌 47 例,分期Ⅰ A~ ⅢA 期,具体见表 2。
     本组 92 例患者术毕 81 例带气管插管回ICU 呼吸机辅助呼吸,苏醒后均顺利脱机,呼吸机平均使用时间(5. 0±1. 5)h,11 例直接手术室苏醒后顺利脱机。术后 2 例肺部感染,1 例(1. 1%,1/92)呼吸衰竭、气管切开,无围手术期死亡。胸管拔除时间平均(3. 0±1. 5)d,无长期肺漏气病例,平均住院时间(13. 0±2. 5)d,具体见表 3。
术后随访 3 年,失访 3 人,1、2、3 年生存率分别为 100%,91. 4% 和 72. 5%,具体见图 1。








表 3 本组病例术后围手术期结果








图 1 本组病例随访 3 年的K⁃M 生存曲线图
2、血气分析   本组病例术前PaO2、PaCO2、SpO2均在正常范围,PaO2 术后 1 d 和 3 d 较术前均有显著降低(F=320. 56,P<0. 05;F=136. 58,P<0. 05),术后 7 d 较术前无明显差异;SpO2 术后 1 d 较术前显著降低(F=190. 24,P<0. 05),术后 3 d 和 7 d 无明显差异;PaCO2 术后较术前均无统计学差异,具体见表 4。
本组病例肺癌术前术后血气检查结果_论文发表




表 4 本组病例术前及术后血气检查结果
三、讨论
       随着越来越多的孤立性肺结节(SPN)或磨玻璃样结节(GGO)被发现,给胸外科医生带来了新的挑战,即在临床工作中经常遇见肺癌合并对侧肺小结节。对于该类患者常无法明确小结节是否为转移灶,应该行肺部原发病灶切除还是作为Ⅳ 期肺癌仅行放、化疗? 是胸外科医生面临的新问题。仅仅通过影像学判断小结节的性质,可靠性低。PET 对于SPN 的诊断敏感性和特异性约 80% 左右[1],假阳性及假阴性率均高,且对于直径<1 cm 的SPN 敏感性更差[2]。CT 引导下经皮肺穿刺针吸活检术是取得病理诊断的方法之一,但因取得组织少,假阴性率高。诊断 SPN 良恶性的“ 金标准”依然是外科手术切除标本的病理诊断,但肺癌合并对侧肺 SPN 的病例面临双侧胸腔手术的问题,此一直是胸外科的难点。
       双肺病变分期手术是一种治疗策略,但分期手术存在两次手术间歇期肿瘤进展的问题及经济负担和患者心理负担重的问题,同期双侧开胸手术创伤巨大,术后并发症多,死亡率高。国内外有报道经正中劈胸或经前胸壁“ 蛤”形切口行双侧胸腔同期手术的尝试,手术创伤较双侧开胸稍小,但存在手术视野显露不良,部分肺叶切除和淋巴结清扫困难的不足[3‐5]。VATS 的出现和发展,为此类问题的解决带来了“ 曙光”。VATS 应用于同期双侧胸腔手术对于降低手术创伤、提高手术安全性具有重大意义。国内外相继有此类报道,主要用于双侧气胸或双肺多发结节的处理等[6‐8]。早期 VATS 的应用主要以肺楔形切除术和肺叶切除术为主,伴随着VATS 技术的不断普及和手术器械的不断更新和完善,对于肺小病灶的处理,VATS 术式由肺叶切除术向解剖性肺段切除术发展[9,10]。相比 VATS 肺叶切除术,VATS 肺段切除术在完整切除病变的同时,保留更多的健康肺组织,进一步“微创化”,进一步提高了同期双侧胸腔手术的安全性。本组 92 例患者,同期双侧 VATS 手术 35 例,VATS+ 开放手术 57 例,术后仅 1 例(1. 1%,1/92)出现呼吸衰竭、气管切开,经加强抗感染、排痰等处理后治愈,无围手术期死亡。术后血气指标 1 d 和 3 d PaO2 较术前降低明 显(F=320. 56,P<0. 05;F=136. 58,P<0. 05),说明双侧胸腔同期手术对患者呼吸功能的损伤确实较大,当然术后 7 d 时 PaO2 就恢复至术前相当水平。SpO2 术后 1 d 较术前亦降低明显(F=190. 24,P<0. 05),术后 3 d 即恢复术前水平。而术后 PaCO2 变化不明显。血气指标的变化说明该术式对呼吸功能的影响主要表现为氧分压降低,CO2潴留不明显,而术后呼吸功能的恢复较快,可能与VATS 手术胸壁创伤小,疼痛轻,呼吸运动影响小, 而肺段切除术或楔形切除术保留更多肺组织有关。术后随访本组患者术后生活质量良好,说明该术式 安全、可行。
       本组 14 例为双侧不同类型肺癌,属双原发肺癌(multiple primary lung cancer,MPLC)[11],双侧均行根治性切除术+ 系统性淋巴结清扫术。本组 78 例SPN 确诊为良性结节,从而明确了主要病变侧肺癌不是Ⅳ期,行根治性切除术。VATS 在同期双侧胸腔手术中的应用使双肺病变的患者最大获益,准确的诊断和分期使部分可能被误诊为“ 晚期”肺癌放弃手术的患者获得手术机会,达到肿瘤根治性切除的目的[12]。本组患者术后随访,1、2、3 年生存率分别达 100%,91. 4% 和 72. 5%,疗效满意。
       VATS 的不断发展给胸外科注入了新的适应证,拓展了传统胸外科的应用范围[13]。当然对于早期外周型肺癌,VATS 解剖性肺段切除术加淋巴结清扫术能否达到肿瘤学的治疗要求,目前依然是研究的热点[14,15]。本项研究病例入组标准较为严格,包括:① 主要病变侧术前均通过活检有明确病理诊断,为非小细胞肺癌;② SPN 侧均因病灶过小或位置过深无法行穿刺活检,术前无明确诊断;③ 与患者及家属充分沟通后其愿意选择手术治疗;④ SPN侧术中病检明确为非转移病灶(良性病变;恶性病变但明显与主要病变侧病理类型不同)。在同时满足上述 4 个条件的病人才进行了VATS 同期双侧手术。符合上述前三项的患者共有 203 例,其中有 111 例病人 SPN 侧术中病理为恶性且无法排除为转移性病灶(快检中病理类型差异不明显),从而终止手术仅行单侧VATS 手术。即研究的病例中有 111 例因为不满足上述条件 4 而出组,数据显示非双侧病变的 SPN 侧为为良性病变的比例并不过于高,有38. 4%(78/203)。
       肺癌合并对侧小结节采用同期胸腔胸腔镜手术治疗时有以下方面需注意:(1)适应证的严格把握,包括:① 心肺功能评估良好,无慢性心肺疾病史,临床肺功能至少可步行登 3 层楼。②全身评估无其他部位远处转移,建议行全身 PET 检查。③主要病变侧肺癌不需行全肺切除或袖式切除。  ④SPN 侧胸腔无致密粘连等。(2)术前行薄层胸部 CT及三维重建,明确 SPN 所在靶段,尤其对于非表浅SPN,术中无法触及者,术前需精准定位靶段。(3)术中精细解剖,尽量向远端游离,辨认结构,注意肺段血管的变异,尤其肺段静脉的共干变异(4)双侧胸腔引流管可使用细管,如 16#胃管,可有效减轻术后疼痛,利于术后咳嗽、排痰。(5)术后加强呼吸道管理,必要时积极床边纤支镜吸痰,积极预防肺部感染,促进康复。本研究亦论证了 VATS 同期双侧手术的安全性和可行性,经过严格评估后的同期双侧胸腔镜手术患者其严重并发症发生率较低(呼吸衰竭仅 1 例,1. 1%),无围手术期死亡病例。微创的优势使得同期双侧手术风险降低,临床值得推广。
       综上所述,VATS 应用于双侧胸腔同期手术治疗肺癌合并对侧肺小结节病例安全、可行,严格把握适应证,加强术后呼吸道管理,可有效降低双侧同期手术后呼吸功能不全的风险。准确的诊断和分期为患者制定“ 个体化”最佳治疗方案奠定了基础,根治性切除术使患者最大获益。当然 VATS 解剖性肺段切除术等术式对术者临床经验和手术技巧要求高,在大的临床中心可逐渐推广。
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